【新冠病毒感染基层防控】智慧家庭医生优化协同模式在新冠病毒感染疫情防控期间社区居民健康管理中的应用

  原标题：【新冠病毒感染基层防控】智慧家庭医生优化协同模式在新冠病毒感染疫情防控期间社区居民健康管理中的应用

  新型冠状病毒肺炎疫情防控期间，北京市丰台区方庄社区卫生服务中心充分的发挥网络技术的优势，利用智慧家庭医生优化协同模式管理社区患者，通过建立疫情防控小组、开放健康档案、利用身边医生APP、开展智能语音回访，开通24 h服务热线、开设微信公众号专栏、加强预检分诊、实现医保共享以及实施长处方等措施，使居民正确认识疫情、缓解心理恐慌，提升居民的获得感、方便居民就近就医，减少人员接触和聚集，降低交叉感染风险，以此来实现社区居民疫情期间的精准健康管理。

  新冠病毒肺炎简称新冠肺炎，是由新型冠状病毒引起的急性呼吸道传染病，以发热、乏力和干咳为主要体现，人群普遍易感 [1] 。为了更好地进行疫情防控，减少人员流动，减少人群聚集、减少院内交叉感染，保障人民群众健康安全，北京市卫生健康委员会《关于北京市二级及以上医院全方面实行非急诊患者全面预约挂号》 [2] 要求，北京市二级以上医院全面预约就诊，基层将面临更大挑战，快、精、准的基层首诊特别的重要，故需要全科医生提高综合能力、全面协同资源、充分的发挥互联网支持系统作用，实现疫情攻坚战的胜利。

  北京市丰台区方庄社区卫生服务中心联合办事处、居委会，充分的发挥以人为中心、信息技术为支撑智慧家庭医生优化协同模式优势 [3,4] ，针对不同人群的健康管理，采取了不同策略进行分类管理。本文主要介绍智慧家庭医生优化协同模式社区疫情防控中的运用，以期为基层开展社区居民健康管理工作提供参考与借鉴。

  方庄社区卫生服务中心在2010年率先实行家庭医生式服务，建立了家庭医生签约与预约就诊模式，随后遵循一名全科医生与一名全科护士自愿组合原则，组建一对一医护绑定模式的家庭医生服务团队，明确责任，分工合作，为签约患者实行全面、连续、主动的管理，取得了较好的慢性病管理效果。2016年构建了以人为中心、信息技术为支撑的智慧家庭医生优化协同模式，通过人工智能、电子数据和互联网，为签约居民提供医病、养病、康复、居家护理等协同一体化的健康照护新模式 [3] 。面对新型冠状病毒肺炎疫情，方庄社区卫生服务中心充分的利用智慧家庭医生优化协同模式，发挥以全科医生为核心的医护绑定服务团队优势，深化医社协同，做到智慧诊疗，同时借助新媒体作用，实现社区居民健康分类管理，做好疫情防控、居民健康管理和就诊管理，有效切断传播途径、减少居民盲目就医及交叉感染机率、提升工作效率。智慧家医优化协同模式下社区居民健康管理形式见图1。

  方庄社区卫生服务中心在2010年率先实行家庭医生式服务，建立了家庭医生签约与预约就诊模式，随后遵循一名全科医生与一名全科护士自愿组合原则，组建一对一医护绑定模式的家庭医生服务团队，明确责任，分工合作，为签约患者实行全面、连续、主动的管理，取得了较好的慢性病管理效果。2016年构建了以人为中心、信息技术为支撑的智慧家庭医生优化协同模式，通过人工智能、电子数据和互联网，为签约居民提供医病、养病、康复、居家护理等协同一体化的健康照护新模式 [3] 。面对新型冠状病毒肺炎疫情，方庄社区卫生服务中心充分的利用智慧家庭医生优化协同模式，发挥以全科医生为核心的医护绑定服务团队优势，深化医社协同，做到智慧诊疗，同时借助新媒体作用，实现社区居民健康分类管理，做好疫情防控、居民健康管理和就诊管理，有效切断传播途径、减少居民盲目就医及交叉感染机率、提升工作效率。智慧家医优化协同模式下社区居民健康管理形式见图1。

  利用方庄网格化管理的优势，建立疫情防控小组，由方庄办事处、居委会、社区医护人员组成的16个三人小组下沉社区。疫情防控小组成员进行网格化管控、实现地毯式排查，协助丰台区疾病预防控制中心完成密切接触患者的流行病学调查和排查、对辖区各小区实行封闭式管理、发挥智慧医疗的指导作用对辖区居民进行居家健康指导，制定生活垃圾消毒和处理流程等细节措施，充分的发挥了疫情防控的网底作用，守好社区疫情防控的第一道关，有力实现了对疫情的防控。

  目前方庄社区已经成立了24个智慧家庭医生医护团队，共签约居民3.38万人，签约率37.6%，重点人群签约率90%。包括糖尿病8663例，高血压16278例，冠心病7441例，脑卒中793例，且实现70%以上居民社区首诊。

  方庄社区卫生服务中心通过信息技术实现互联网、电信网、广播电视网三网融合，将健康档案信息对患者本人和授权的家属进行开放。首先在方庄社区卫生服务中心门户网站建立了居民健康自助查询平台，开放网络查询渠道，登录中心门户网站即可查询健康信息；其次建立基于有线电视的居民健康自助管理平台，患者通过歌华有线电视可查看个人健康档案和慢性病随访规划，通过系统健康数据的分析、反馈及时接收重要临床提示、预警和家庭医生建议等；再者患者可通过身边医生APP进行上述功能，并可进行在线咨询、上传外院检查单等，医生可通过APP发送健康教育内容、对患者进行分类管理、上传自己排班表等，实现了医生与患者的零距离、实时沟通，有利增加医生与患者的联系，及时解决患者的问题，做到精细化的管理。目前方庄身边医生APP共计线名，疫情期间收到患者健康咨询370条，医生回复率为95%以上，各家庭医生团队共计发送健康信息376条，受众人次数206426人，真正的完成医患零距离沟通，医生也成为了患者身边随叫随到的医生。

  方庄社区卫生服务中心通过讯飞高级智能对外呼叫系统，采用智能机器人语音、系统内已编程好的话术模板和自行设计所编辑的话术，通过机器人语音和/或短信的方式来进行批量批次定时发送。传统的回访工作模式为被动等待患者到社区卫生服务中心就诊随机拦截患者回访，以团队为单位一个一个拨打回访电话或是入户回访，通过该对外呼叫系统，回访形式改为一键电话回访，轻轻松松实现老年健康体检预约、慢性病随访、慢性病管理的健康分类、中心各科室的日常诊疗新项目推送、健康教育活动通知、居民就诊满意度调查、预防保健体检、个性化咨询回复等日常一系列的外呼与短信回访工作。对于辖区居民来说，定期的随访提醒，健康讲座推送等服务提升了居民获得感和签约服务知晓率以及对智慧家医团队的信任度。对医护人员来讲，智能语音外呼平台特别大程度上节省了服务成本和人力成本，加强中心对公共卫生工作的质量控制，提高了公共卫生服务工作质量。

  对方庄社区卫生服务中心家庭医生团队进行统一部署和安排，以家医团队为单位与方庄地区16个社区一对一组合，为每个社区配备专业家庭医生团队，开通24 h电话服务热线。患病的人能向家庭医生免费咨询健康问题、疫情防控、社区就诊等方面问题。专业的医生团队不但可以解决患者的健康问题，加强居家健康指导，同时可以传递科学疫情防控知识，减少不必要的就医问题，缓解社区居民恐慌心理。

  因疫情期间国家延长法定假期和提倡不必要出行，社区居民担心卫生服务中心是否能够正常开诊，药品是否充足和齐全，居家和就医如何做好防护，能否开具长处方等问题。故患者主要咨询问题相对集中，见表1。

  充分发挥方庄社区卫生服务中心微信号作用，通过微信公众号及时通知疫情防控工作要求，传播健康教育知识，同时开设家医来啦和病例分享专栏，根据社区居民疫情需求和咨询问题情况，进行针对性健康教育指导和典型案例分析，惠及更多普通居民，同时减少家庭医生工作压力，进行普及教育，高效、快捷地疫情防控和健康管理工作。减少患者盲目来院次数，实现医患平衡，避免出现候诊人群聚集，降低交叉感染风险。

  疫情防控期间，为了保障医疗环境安全，发挥社区在新冠肺炎的筛查中的作用。根据《新型冠状病毒感染基层防控指导意见（第一版）》 [5] 制定预检分诊流程（图2），进行定向分诊，诊室一医一患，保障患者有序、快速就诊，减少医院停留时间，避免交叉感染。

  通过工作站中的医保共享系统，医生可查阅患者50 d之内北京市的就诊情况，不仅可以帮助医生详细了解患者病情，而且避免了患者重复用药情况，节约就诊时间。同时，系统的提示功能和自动拦截功能，便于医患沟通，有效地减少了医患矛盾和不必要的麻烦。

  方庄社区卫生服务中心将慢性病管理相关指南和专家共识嵌入系统，后台可提供相关知识查询，并在医生的监督下根据患者实际情况自动形成分析报告。不仅可协助和指导医生日常的诊疗，而且有利于医生和护士对患者进行规范性、个体化的管理，节约了医生的时间，使慢性病管理更加科学。

  根据北京市卫生健康委员会《关于新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间门诊开药有关问题的通知》要求，防控新冠肺炎疫情期间，患者明确诊断并需要定期取药的，在保障取药安全的条件下，可根据病情需要适当增加开药量。全科医生借助智慧诊疗系统，对慢性病患者进行科学评估，根据病情需要适当延长用药时间，减少患者就医次数，降低交叉感染风险。

  利用方庄网格化管理的优势，建立疫情防控小组，由方庄办事处、居委会、社区医护人员组成的16个三人小组下沉社区。疫情防控小组成员进行网格化管控、实现地毯式排查，协助丰台区疾病预防控制中心完成密切接触患者的流行病学调查和排查、对辖区各小区实行封闭式管理、发挥智慧医疗的指导作用对辖区居民进行居家健康指导，制定生活垃圾消毒和处理流程等细节措施，充分发挥了疫情防控的网底作用，守好社区疫情防控的第一道关，有力实现了对疫情的防控。

  目前方庄社区已经成立了24个智慧家庭医生医护团队，共签约居民3.38万人，签约率37.6%，重点人群签约率90%。包括糖尿病8663例，高血压16278例，冠心病7441例，脑卒中793例，且实现70%以上居民社区首诊。

  方庄社区卫生服务中心通过信息技术实现互联网、电信网、广播电视网三网融合，将健康档案信息对患者本人和授权的家属进行开放。首先在方庄社区卫生服务中心门户网站建立了居民健康自助查询平台，开放网络查询渠道，登录中心门户网站即可查询健康信息；其次建立基于有线电视的居民健康自助管理平台，患者通过歌华有线电视可查看个人健康档案和慢性病随访规划，通过系统健康数据的分析、反馈及时接收重要临床提示、预警和家庭医生建议等；再者患者可通过身边医生APP进行上述功能，并可进行在线咨询、上传外院检查单等，医生可通过APP发送健康教育内容、对患者进行分类管理、上传自己排班表等，实现了医生与患者的零距离、实时沟通，有利增加医生与患者的联系，及时解决患者的问题，做到精细化的管理。目前方庄身边医生APP共计线名，疫情期间收到患者健康咨询370条，医生回复率为95%以上，各家庭医生团队共计发送健康信息376条，受众人次数206426人，真正实现医患零距离沟通，医生也成为了患者身边随叫随到的医生。

  方庄社区卫生服务中心通过讯飞高级智能对外呼叫系统，采用智能机器人语音、系统内已编程好的话术模板和自行设计所编辑的话术，通过机器人语音和/或短信的方式进行批量批次定时发送。传统的回访工作模式为被动等待患者到社区卫生服务中心就诊随机拦截患者回访，以团队为单位一个一个拨打回访电话或是入户回访，通过该对外呼叫系统，回访形式改为一键电话回访，轻松实现老年健康体检预约、慢性病随访、慢性病管理的健康分类、中心各科室的日常诊疗新项目推送、健康教育活动通知、居民就诊满意度调查、预防保健体检、个性化咨询回复等日常一系列的外呼与短信回访工作。对于辖区居民来说，定期的随访提醒，健康讲座推送等服务提升了居民获得感和签约服务知晓率以及对智慧家医团队的信任度。对医护人员来讲，智能语音外呼平台很大程度上节省了服务成本和人力成本，加强中心对公共卫生工作的质量控制，提高了公共卫生服务工作质量。

  对方庄社区卫生服务中心家庭医生团队进行统一部署和安排，以家医团队为单位与方庄地区16个社区一对一组合，为每个社区配备专业家庭医生团队，开通24 h电话服务热线。患者可以向家庭医生免费咨询健康问题、疫情防控、社区就诊等方面问题。专业的医生团队不仅能解决患者的健康问题，加强居家健康指导，同时能传递科学疫情防控知识，减少不必要的就医问题，缓解社区居民恐慌心理。

  因疫情期间国家延长法定假期和提倡不必要出行，社区居民担心卫生服务中心能否正常开诊，药品是否充足和齐全，居家和就医怎么样才能做好防护，能否开具长处方等问题。故患者主要咨询问题相对集中，见表1。

  充分发挥方庄社区卫生服务中心微信号作用，利用微信公众号及时通知疫情防控工作要求，传播健康教育知识，同时开设家医来啦和病例分享专栏，根据社区居民疫情需求和咨询问题情况，进行针对性健康教育指导和典型案例分析，惠及更多普通居民，同时减少家庭医生工作所承受的压力，进行普及教育，高效、快捷地疫情防控和健康管理工作。减少患者盲目来院次数，实现医患平衡，防止候诊人群聚集，降低交叉感染风险。

  疫情防控期间，为保障医疗环境安全，发挥社区在新冠肺炎的筛查中的作用。根据《新冠病毒感染基层防控指导意见（第一版）》 [5] 制定预检分诊流程（图2），进行定向分诊，诊室一医一患，保障患者有序、快速就诊，减少医院停滞时间，避免交叉感染。

  通过工作站中的医保共享系统，医生可查阅患者50 d之内北京市的就诊情况，不但可以帮助医生详细了解患者病情，而且避免了患者重复用药情况，节约就诊时间。同时，系统的提示功能和自动拦截功能，便于医患沟通，有效地减少了医患矛盾和不必要的麻烦。

  方庄社区卫生服务中心将慢性病管理相关指南和专家共识嵌入系统，后台可提供相关知识查询，并在医生的监督下根据患者真实的情况自动形成分析报告。不仅可协助和指导医生日常的诊疗，而且有利于医生和护士对患者进行规范性、个体化的管理，节约了医生的时间，使慢性病管理更加科学。

  根据北京市卫生健康委员会《关于新冠病毒感染的肺炎疫情期间门诊开药有关问题的通知》要求，防控新型冠状病毒肺炎疫情期间，患者明确诊断并需要定期取药的，在保障取药安全的条件下，可根据病情需要适当增加开药量。全科医生借助智慧诊疗系统，对慢性病患者进行科学评估，根据病情需要适当延长用药时间，减少患者就医次数，降低交叉感染风险。

  《国务院关于积极推进互联网+行动的指导意见》 [6] 和《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）的通知》 [7] 中强调充分的发挥互联网和大数据优势，实现医疗信息的共享，在线服务，规范诊疗，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务等。

  疫情防控期间，智慧家医优化协同模式在社区居民健康管理中的优势主要体现在以下几个方面：①组织社区联防联控，实施网格化管理，做到外防输入，内防扩散，做好居家隔离；②通过手机APP、电视、语音外呼、微信公众号、电话等多种渠道加强社区居民管理，帮助居民正确认识疫情和做好个人防护，有效缓解居民的恐慌情绪。③协助全科医生进行快、精、准的临床诊断、决策，科学高效地进行慢性病管理和诊疗，减少人员接触和聚集，降低交叉感染风险。

  做好疫情防控是当前基层工作的重点，需要全科医生在社区居民健康管理中发挥中流砥柱的作用，方庄社区卫生服务中心充分运用互联网和人工智能技术，不断协调各方资源，发挥全科医生连续性诊疗优势和主力军的作用，加强社区居民的分类管理，医患之间的沟通，提高居民自我管理的意识，减少不必要的恐慌和盲目就医。同时社区卫生服务中心应抓住机会，在二级及以上医院全面实行非急诊患者全面预约挂号的政策下，做到接得住、留得下、管得好，不断推进分级诊疗的实施。

  《国务院关于积极地推进互联网+行动的指导意见》 [6] 和《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）的通知》 [7] 中强调充分的发挥互联网和大数据优势，实现医疗信息的共享，在线服务，规范诊疗，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务等。

  疫情防控期间，智慧家医优化协同模式在社区居民健康管理中的优势大多数表现在以下几个方面：①组织社区联防联控，实施网格化管理，做到外防输入，内防扩散，做好居家隔离；②通过手机APP、电视、语音外呼、微信公众号、电话等多种渠道加强社区居民管理，帮助居民正确认识疫情和做好个人防护，有效缓解居民的恐慌情绪。③协助全科医生进行快、精、准的临床诊断、决策，科学高效地进行慢性病管理和诊疗，减少人员接触和聚集，降低交叉感染风险。

  做好疫情防控是当前基层工作的重点，需要全科医生在社区居民健康管理中发挥中流砥柱的作用，方庄社区卫生服务中心充分运用互联网和人工智能技术，不断协调各方资源，发挥全科医生连续性诊疗优势和主力军的作用，加强社区居民的分类管理，医患之间的沟通，提高居民自我管理的意识，减少不必要的恐慌和盲目就医。同时社区卫生服务中心应把握机会，在二级及以上医院全方面实行非急诊患者全面预约挂号的政策下，做到接得住、留得下、管得好，不断推进分级诊疗的实施。返回搜狐，查看更加多